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大病保险“江门模式”

城乡居民大病保险(下称大病保险)试点三年,如今正在各地开花结果。其中,地处广东省
中南部的江门市大病保险试点,以“一单式”即时结算、医疗费用管控体系、“家庭医生”健康
管理、政府信息开放程度高等特点,创造了独有的“江门模式”。

大病保险,是指在参保人患大病、发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补
偿后,需个人负担的合规医疗费用再给予进一步保障。大病保险的保障范围与与城镇居民医保、
新农合相衔接。承办方式为,政府从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为
大病保险资金,向商业保险机构购买大病保险。

20128月,国家发改委等六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》后,
多地相继启动大病保险试点。三年后的
20158月,国务院办公厅印发《关于全面实施城乡居民
大病保险的意见》(下称《意见》),确定全面实施城乡居民大病保险。目前,各地大病保险
试点已覆盖约
7亿人口,大病患者实际报销比例在基本医保支付的基础上提高了1015个百分点。

因坚持保本微利原则,参与大病保险试点的商业保险公司主要为大型保险机构,如中国人寿
、人保、太保、平安等。其中,于
2013年底中标江门市大病保险试点的商业保险机构,便是中国
人寿江门分公司。

如今,江门大病保险已试点一年多,承保人数达390万人,占全市常住人口的86%2014
至今,共计
28.97万参保人获得了大病保险的理赔,赔付金额达3.44亿元。

从一则江门大病保险赔付实例,可清楚看到居民受益大病保险的情况:某56岁梁姓城乡医保
参保人于
201412月因脑出血被送至江门市中心医院住院治疗,住院时间近两个月,医疗总费用
146885.45元,报销费用96908.84元(基本医疗报销69024.22元,大病保险报销27884.62元),占
总医疗费用的
66%。而其个人每年仅需缴纳城乡医保保险费90元,大病保险无需额外缴费。

详解“江门模式”

《意见》中关于大病保险承办服务的规定称,地方政府人力资源社会保障、卫生计生、财政、
保险监管部门共同制定大病保险的筹资、支付范围、最低支付比例以及就医、结算管理等基本政
策。

江门大病保险的基本方案是,由社保基金划拔一定比例向中国人寿江门分公司购买大病保险,
具体是城乡居民按每人
30/年、城镇职工按每人130/年划转。经过基本医疗补偿后,城镇职工
个人负担的费用超过
5000元以上的部分,可以进行大病保险的报销。其中,5000元以上到20万元
之内的费用可报销
85%20万元到60万元的部分报销90%;城乡居民则是个人支付超过1万元以上
的部分可进行报销(
1-6万元的部分可报销60%6万以上的部分可报销70%,但最多可报销10
元)。目前,江门大病保险中,城镇职工的参保人员涉及约
120万人,城乡居民260万人左右。

中国人寿提供的数据显示,通过参加大病保险,江门市城乡居民医保住院待遇标准由原来的
20万元提高到30万元,保障水平提升了50%,保险范围内费用报销比例达65.33%;职工医保住院
待遇由原来的
20万元提高到60万元,保障水平提高了200%,保险范围内费用报销比例达到80.97%

江门大病保险实现了“一单式”即时结算服务,即参保人在出院时只需给付个人自负费部分便
可出院,基本医保和大病保险即时自动结算、理赔结案。“这样,病人便不用既要到社保窗口办理
医保理赔,又要到保险公司窗口办理大病保险理赔。”中国人寿江门分公司健康保险部负责人梁华
说。

一直以来,多地社保基金面临入不敷出的压力,很重要的原因在于医疗过程中的不合理医疗行
为和费用难以控制。对此,江门大病医保特意建立起一套医疗费用管控体系及三支专业化队伍,采
取“三级审核”的管控措施。

这三支团队包括:驻院代表、医保专员和稽核人员。

其中,驻院代表主要负责探访、费用跟踪、业务指引、政策宣传,确保不发生冒名顶替、挂床
、分解住院等情况。
2014年以来,驻院代表共探访住院参保人42.72万人,取消各类不符合医保报销
登记共
4003人。医保专员主要经办受理、费用审核、结算、档案整理等业务。至20156月,医保专
员月结审核
186.2

人,协助各级社保局审核确认扣罚定点医疗机构违规医疗费用近300万元。

稽核队伍则负责稽核就医行为、协助检查、定期分析发布数据。统计显示,2014年至今,中国人
寿江门市分公司联合各级社保局对医疗机构开展月度专项检查共
94次,联合市人社局开展大额专项费
用检查
1次,累计扣罚定点医疗机构违规医疗费用近95万元。查实参保人利用虚假资料骗保骗赔案件
11余起。

“比如说,团队人员观察到有的病人短时间内多次出入院,会对其进行探访,以确定是否是套取
医保资金行为。”中国人寿江门分公司副总经理谢小芬说。

首创“家庭医生”

在“江门模式”中,最具创新的算是“家庭医生”服务管理模式试点。

在其中一家“家庭医生”服务点中,财新记者看到,该服务点设有两名医生及全套自助式体检设
备,居民可以自愿报名的方式与家庭医生签约。签约期内,每个签约人员可免费获得家庭医生上门看
病、双向转诊等服务。签约后,只要出示身份证或社保卡,便可登录社区
(家庭)医生信息管理平台,
该平台可对所有检测项目和以往病史建立个人健康档案。以体检为例,该服务点可提供血压、血糖、
心血管功能及骨质疏松等项目检测,每项检测前需刷卡记录,检测数据会自动进入个人健康档案。

梁华告诉财新记者,“大病的发生是一个积累的过程,我们希望通过事先干预,减少大病发生
率,降低大病医疗费用,转变过去事后监督的管理模式。”

此外,“家庭医生”对医药分离进行了探索。服务点本身并不售卖药品,居民可根据医生所开
处方到相关签约药店购药。为避免可能发生的规避行为,公司会对定期对医生处方、用药的合理性
、价格等进行抽检,且签约药店为全市公开招标,一年一签。

在缺乏现行成功经验的情况下,“家庭医生”试点也在边试边行。目前,其面临着医生队伍可
持续发展难题、医疗专业水平受限、入驻医生个人未来职业发展受限等挑战。

梁华说,“目前已进驻的医生来自市区三级医院,由于医院自身的医生资源比较紧缺,下阶段
新设诊所的医生来源缺口很大;此外,‘家庭医生’诊所未与大医院形成有效的转诊机制,也未建
立专业的健康管理平台,签约群众的动态健康服务有待进一步加强。”

打破部门利益藩篱

“江门模式”优势得以建立,十分关键的一点是当地政府对于信息系统的高度开放。

谢小芬说,“一些地方的政府不愿意把数据库向商业保险公司开放,卫生部门尤其是医院更
不愿意,因为控制费用会减少医院的收益。”

而之所以最终得到政府的支持,谢小芬说,因为在全省范围内,江门的医保水平较高,也因
此会出现一些医疗资源浪费的情况,以及参保人不规范的就医行为。江门市政府也希望借助商业
保险公司的介入,全力控制医疗费用的增长,减轻社保基金的压力。

她说,控费的三支队伍已经对40万的住院参保人员进行探访,对社保报销也要进行逐单审核。

对于大病医保“江门模式”在其他地区的推广,中国人寿股份公司健康险部门的相关人士说,
目前政府部门与公司的系统对接是重点推广的一个工作。不过,其他地区政府对数据开放的支持
程度和本身信息系统建设的发达程度,并不一定能达到江门的水平,这可能是将“江门模式”复
制到其他地区的难点。

                                                                                               来源:财新网